Forms Index

English

HIPAA AUTHORIZATION TO RELEASE PATIENT INFORMATION
Allows patients to authorize the disclosure of their health information to a designated individual, company, agency, or facility.

Authorization and Consent to Treatment -
All patients must provide their consent for treatment, communications (calls, emails, and text messaging), and agreement of financial responsibility.

Preferred Contacts
Patients are encouraged to complete and return the Preferred Contacts Form but it is not required.

FINANCIAL POLICY
This form advises patients of their complete financial responsibility for all medical services received without regard to insurance eligibility or coverage determinations.

Notice of Privacy Practices
Describes how health information about you (as a patient of this Care Center) may be used and disclosed, and how you can get access to your individually identifiable health information. Please review this notice carefully

Additional Patient Forms in English

Vanderbilt Forms
This form, the Vanderbilt Parent Assessment Scale, helps us understand your child's behavior and development.

Vanderbilt Forms for Teachers
This form is for the teacher, and helps us understand your child's behavior and development.

Patient Acknowledgment of Annual Physical Insurance Policy
This form is required if you're scheduling a physical less than 12 months after your last one. Some insurance plans may not cover early visits, and you may be responsible for the cost. Please have this available before your appointment.

Spanish

AUTORIZACIÓN DE HIPAA PARA DIVULGAR INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Permite a los pacientes autorizar la divulgación de su información médica a un individuo, compañía, agencia o centro designado.

AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO
Todos los pacientes deben dar su consentimiento para el tratamiento, las comunicaciones (llamadas, correos electrónicos y mensajes de texto) y la aceptación de la responsabilidad financiera.

Contactos preferidos
Se anima a los pacientes a completar y devolver el Formulario de Contactos Preferidos, pero no es obligatorio.

POLÍTICA FINANCIERA
Este formulario notifica a los pacientes sobre su completa responsabilidad financiera por todos los servicios médicos recibidos, independientemente de la elegibilidad del seguro o las determinaciones de cobertura.

Aviso de prácticas de privacidad
Describe cómo la información de salud sobre usted (como paciente de este Centro de Atención) puede ser usada y divulgada, y cómo puede acceder a su información de salud individualmente identificable. Por favor, revise este aviso cuidadosamente.

Documentos Adicionales del Paciente

Reconocimiento del Paciente sobre la Póliza de Seguro para Exámenes Físicos Anuales
Este formulario es requerido si está programando un examen físico con menos de 12 meses desde el último. Algunos planes de seguro no cubren visitas anticipadas y usted podría ser responsable del costo. Por favor, tenga este formulario disponible antes de su cita.